Zespół cieśni kanału nadgarstka (ZCN) należy do tak zwanych neuropatii uciskowych kończyn górnych. Neuropatia uciskowa to schorzenie przewlekłe, dające objawy tak ruchowe jak i czuciowe.
W tej grupie schorzeń jako pierwsze ulegają zaburzeniu takie wrażenia jak czucie ruchu, wibracji czy ciśnienia, ostatnie z kolei czucie temperatury i bólu. W niektórych przypadkach ból związany z nerwem obwodowym może być wynikiem stanu nagłego, takiego jak jego ostry ucisk czy niedokrwienie.
Częstość występowania ZCN w populacji szacuje się na 1-2% i jest to najczęstsza neuropatia uciskowa kończyn górnych. W przypadku cukrzycy częstość występowania rośnie do 14%, a w przypadku cukrzycy z towarzyszącymi objawami neuropatii do 30%. Najczęściej chorują osoby w wieku średnim, u kobiet choroba pojawia się dwa- trzy razy częściej niż u mężczyzn. ZCN często towarzyszy schorzeniom reumatycznym, niedoczynności tarczycy, wysiękowym zmianom zapalnym pochewek ścięgnistych, schorzeniom przebiegającym ze zwiększeniem napięcia tkankowego, przerostem tkanki łącznej, chorobami przebiegającymi z odkładaniem różnych złogów tkankowych, u pacjentów poddawanych hemodializie czy ciąży. Zmiany mogą się pojawić u kobiet stosujących doustną antykoncepcję, opisywane są zaostrzenia w okresach przedmiesiączkowych, do czego predysponowane są kobiety otyłe. Ostry ZCN może się pojawić u osób po urazach, z towarzyszącymi złamaniami, ranami postrzałowymi, oparzeniami czy po urazach zmiażdżeniowych, a także u osób ze zbyt ciasno założonym opatrunkiem gipsowym. Spośród wielu innych przyczyn można również wspomnieć o anomaliach anatomicznych czy o przeciążeniach związanych z wykonywaną pracą. Choroba może się również pojawić u sportowców uprawiających pewne sporty czy ćwiczenia fizyczne. Jak widać, możliwych przyczyn powstania zespołu cieśni kanału nadgarstka jest naprawdę wiele.
W obrębie nadgarstka kości i więzadła tworzą naturalne ograniczenie o kształcie kanału. W jego dnie przebiega dziewięć ścięgien zginaczy z towarzyszącą im błoną maziową oraz nerw pośrodkowy. W części dłoniowej jego sklepienie jest ograniczone przez więzadło poprzeczne nadgarstka, czyli tzw. troczek zginaczy. To cienkie pasmo włókniste ma grubość 1-1,5mm i rozpoczyna się w części promieniowej przyczepami do kości łódeczkowatej oraz czworobocznej większej natomiast w części łokciowej do kości grochowatej i haczyka kości haczykowatej. Nerw pośrodkowy w swoim przebiegu oddaje liczne gałęzie, z czego niemal wszystkie odchodzą od niego w obrębie przedramienia i ręki. Zarówno sam nerw jak i jego odgałęzienia cechują się licznymi odmianami anatomicznymi, a odgałęzienia, takie jak stosunkowo częsta anastamoza Martina- Grubera, łącząca nerw pośrodkowy i łokciowy, mogą być przyczyną nietypowych objawów i pomyłek diagnostycznych.
Klinicznie choroba manifestuje się bólem, drętwieniem lub mrowieniem w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy. W przypadku ucisku na nerw pośrodkowy pojawiają się drętwienia palców: najczęściej wskazującego i serdecznego, w trzeciej kolejności kciuka. Charakterystycznym jest nasilenie się dolegliwości w godzinach porannych i nocnych, co ma związek ze zgięciowym ustawieniem nadgarstka podczas snu. W zaawansowanych zespołach cieśni kanału nadgarstka pojawiają się dodatkowo zaniki mięśni kłębu kciuka bez istotnego ubytku jego funkcji ruchowych , co ma związek z unerwieniem zginacza krótkiego kciuka przez nerw łokciowy. Wypadanie przedmiotów z ręki wraz z towarzyszącym osłabieniem siły mięśniowej jest zjawiskiem rzadkim, występującym w zaawansowanych zespołach cieśni kanału nadgarstka, często z towarzyszącym zespołem rowka nerwu łokciowego. Często pojawiają się zaburzenia wegetatywne, co jest związane ze znaczną liczbą włókien układu autonomicznego, jakie posiada ten nerw.
W diagnostyce zespołu cieśni kanału nadgarstka najlepszym badaniem jest badanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego, w skrócie EMG. W badaniu tym oceniamy tzw. okres utajenia czuciowego i ruchowego, których wydłużenie odpowiednio o ponad 4,0 m/s i 3,5 m/s wskazuje na obecność schorzenia. Badanie ultrasonograficzne w przypadku ZCN wykazuje liczne odchylenia takie jak nieprawidłowa grubość lub echogeniczność nerwu pośrodkowego w okolicy kanału nadgarstka czy nieprawidłowy kształt i przebieg troczka zginaczy, jednakże należy pamiętać, że prawidłowa morfologia nerwu promieniowego nie wyklucza zespołu cieśni kanału nadgarstka. Badanie fizykalne pacjenta z podejrzeniem ZCN obejmuje szereg prób, z których najbardziej popularne są test Phalena, objaw Tinela czy uciskanie kanału nadgarstka.
W leczeniu nieoperacyjnym stosuje się ortezy unieruchamiające nadgarstek w pozycji neutralnej oraz leki: tak w iniekcjach miejscowych (glikokortykosteroidy), jak i doustnie (niesterydowe leki przeciwzapalne). W leczeniu nieoperacyjnym konieczna jest także zmiana trybu życia, np. rezygnacja z wykonywania niektórych zawodów czy poprawa ergonomii pracy. Efekty końcowe leczenia nieoperacyjnego, tak z wykorzystaniem farmakoterapii jak i bez jej użycia, są często niezadowalające. Jedyną grupą chorych, w której objawy wycofują się samoistnie, są pacjentki w ciąży- choroba często ustępuje po porodzie.
Ze względu na długi czas leczenia nieoperacyjnego, niepewny wynik, a także możliwość zastosowania tylko w zespołach uciskowych o niewielkim stopniu nasilenia, powszechna jest metoda operacyjnej dekompresji nerwu na poziomie nadgarstka. Leczenie operacyjne zapewnia dobre i bardzo dobre wyniki końcowe niezależnie od rozległości dostępu chirurgicznego. W przypadku wyboru metody operacyjnej należy uwzględnić fakt, że tradycyjne odbarczenie kanału nadgarstka „na otwarto” w porównaniu do technik endoskopowych jest związane z dużo mniejszą liczbą powikłań, z kolei czas powrotu tak do aktywności zawodowej jak i sportowej jest zbliżony. W przypadku braku zadowalającej poprawy po leczeniu operacyjnym należy rozważyć udział schorzeń towarzyszących w dawaniu dolegliwości.
Okres rekonwalescencji po klasycznym odbarczeniu nadgarstka metodą otwartą jest stosunkowo krótki. W pierwszym tygodniu, w okresie zaraz po operacji, pacjent powinien rozpocząć ostrożne ćwiczenia zginania i prostowania nadgarstka oraz palców. W drugim tygodniu chory może korzystać z operowanej kończyny podczas czynności codziennych zwracając uwagę na to, żeby nie zbrudzić rany pooperacyjnej i nie wykonywać czynności wywołujących ból. Po upływie 2 tygodni, czyli po usunięciu szwów z prawidłowo gojącej się rany pooperacyjnej, należy rozpocząć intensywną rehabilitację ze zwiększeniem siły mięśniowej i zakresu ruchomości operowanej kończyny. Nie bez znaczenia jest również właściwa pielęgnacja blizny pooperacyjnej. Standardowo, przy prawidłowo przebiegającej rehabilitacji, po upływie 4 tygodni pacjent może stopniowo wrócić do pracy.
Jeżeli dolegliwości wskazują na możliwość wystąpienia zespołu cieśni kanału nadgarstka, należy udać się do lekarza ortopedy lub neurologa, który po zbadaniu chorego i wykonaniu badań dodatkowych potwierdzi lub wykluczy rozpoznanie. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne schorzenia dające podobne objawy, z których najpopularniejsze to radikulopatia szyjna, neuropatia układowa czy zespół żebrowo- obojczykowy (TOS). Po postawieniu właściwej diagnozy konieczne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie właściwego leczenia. Jest to o tyle ważne, że ucisk na nerw powoduje początkowo zaburzenia mikrokrążenia, co w efekcie jest odczuwalne jako tzw. parestezje, w głównej mierze pod postacią drętwienia palców, ale już po sześciu miesiącach w nerwie pojawiają się zmiany demielinizacyjne. Po upływie roku stają się one jeszcze bardziej rozległe i zaczynają dotykać kolejnych elementów komórek nerwowych, a dokładnie aksonów w dużych włóknach. Jak łatwo się domyślić długotrwały proces chorobowy doprowadzi do nieodwracalnych, trwałych uszkodzeń komórek nerwowych i braku możliwości wycofania się objawów pomimo właściwie zastosowanego leczenia, w tym przypadku operacyjnego. W powrocie do zdrowia nie bez znaczenia jest właściwa rehabilitacja, która stanowi kontynuację leczenia ortopedycznego i zapewnia prawidłowy proces gojenia się operowanej kończyny.
